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山形大学医学部附属病院における医薬品等の臨床研究の受託
に関する取扱要項
（別紙様式一覧）
別紙様式
別紙様式名
別紙様式第1号
医薬品等受託研究申込書
別紙様式第2号
医薬品等受託研究実施申請書
別紙様式第3号
履歴書
別紙様式第4号
治験業務分担者指名リスト
別紙様式第5号
医薬品等受託研究に要する経費算定明細書（医薬品用）
別紙様式第5号
医薬品等受託研究に要する経費算定明細書（医療機器用）
別紙様式第5号
製造販売後臨床試験に要する経費算定明細書
別表1
ポイント算出表（医薬品用）
別表1
ポイント算出表（医療機器用）
別表1
ポイント算出表（製造販売後臨床試験用）
別表2
賃金ポイント算出表
（医薬品・医療機器・製造販売後臨床試験）
別紙様式第6号の1
医薬品等受託研究に関する指示・決定通知書
別紙様式第6号の2
医薬品等受託研究に関する指示・決定通知書
別紙様式第7号
医薬品等受託研究実施計画修正報告書
別紙様式第8号
医薬品等受託研究着手指示書
別紙様式第9号
医薬品等管理依頼書
別紙様式第10号
同意書
別紙様式第12号
医薬品等受託研究中の重篤な有害事象発生報告書
別紙様式第13号
医薬品等受託研究実施状況報告書
別紙様式第14号
医薬品等受託研究中断・中止願
別紙様式第15号の1
医薬品等受託研究中断・中止決定通知書
別紙様式第15号の2
医薬品等受託研究中断・中止決定通知書
別紙様式第16号
医薬品等受託研究実施変更申込書
別紙様式第17号
医薬品等受託研究実施変更申請書
別紙様式第18号の1
医薬品等受託研究実施変更決定通知書
別紙様式第18号の2
医薬品等受託研究実施変更決定通知書
別紙様式第19号の1
医薬品等受託研究終了報告書
別紙様式第19号の2
医薬品等受託研究終了報告書
別紙様式第20号
逸脱報告書
別紙様式第21号の1
緊急危険回避のための逸脱報告書
別紙様式第21号の2
緊急危険回避のための逸脱に関する合意書
別紙様式第22号の1
直接閲覧（モニタリング・監査）申込書
別紙様式第22号の2
直接閲覧（モニタリング・監査）受諾通知書
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山形大学医学部附属病院における医薬品等の製造販売後調査の
受託に関する取
扱細則
（別紙様式一覧）
別紙様式
別紙様式名
別紙様式第1号
製造販売後調査委託申込書
別紙様式第2号
製造販売後調査申請書
別紙様式第3号
製造販売後調査業務分担者指名リスト
別紙様式第4号
製造販売後調査に要する経費算定明細書
別紙様式第4号
副作用・感染症報告経費算定明細書
別紙様式第5号
副作用・感染症報告依頼書
別紙様式第6号の1
副作用・感染症報告書
別紙様式第6号の2
副作用・感染症報告書
別紙様式第7号の1
製造販売後調査の実施に関する指示・決定通知書
別紙様式第7号の2
製造販売後調査の実施に関する指示・決定通知書
別紙様式第8号
製造販売後調査実施計画修正報告書
別紙様式第9号
製造販売後調査着手指示書
別紙様式第10号
製造販売後調査中断・中止願
別紙様式第11号の1
製造販売後調査中断・中止決定通知書
別紙様式第11号の2
製造販売後調査中断・中止決定通知書
別紙様式第12号
製造販売後調査実施変更申込書
別紙様式第13号
製造販売後調査実施変更申請書
別紙様式第14号の1
製造販売後調査実施変更決定通知書
別紙様式第14号の2
製造販売後調査実施変更決定通知書
別紙様式第15号の1
製造販売後調査終了報告書
別紙様式第15号の2
製造販売後調査終了報告書
