高畠げんき健診結果の誤送付に関する調査結果及びお詫びと対策

 


[調査結果]
 本誤送付に関して21世紀COEプログラム統括委員会では、9月18日に正式に医学部事務部より報告を受け、直ちにCOE拠点リーダー、COE拠点サブリーダー、高畠町COE関係者、高畠町事務部を一同に召集し、より正確な情報を聴取した。
 21世紀COEプログラム「地域特性を生かした分子疫学研究」では、2004年度から高畠町が実施する基本健診(尿検査・心電図等)、胃がん健診・大腸がん健診(希望者のみ)を実施する際に、受診する方々から同意を得て、特殊検診(呼吸機能、肝炎ウィルス、糖尿病等)及び遺伝子検査を行っております。この健診結果は、受診者の御希望をお伺いし、高畠町から出された基本健診、胃がん健診・大腸がん健診の結果は直接に送付すると同時に山形大学で実施した特殊検診のデータと取り纏めた結果を「再検査のおすすめ」として、高畠町及び山形大学から受診された方に通知をしております。
  これまで、6205人の健診を行い、正確な健診結果をお知らせしているところですが、7月29日及び同30日の両日に健診を受けられた方の内、14名の方に担当者によるデータを取り纏める際にコンピュータへの入力ミスという事務的なミスから「再検査のおすすめ」の文書を同封したことが判明しました。誤って再検査の案内を差し上げた方は、胃がん健診で異常の無い8名及び胃がん健診を受診しなかった6名の方々です。

 事実が判明後、ただちに山形大学と高畠町の担当者が誤った案内を差し上げた方14名のお宅を訪問して謝罪と事情を説明いたしました。

[お詫びと対策]
 今回の誤送付に対しては、誤送付された町民の皆様へ心よりお詫び申し上げます。向後、この様なことが起きないように、COE拠点関係者へ以下の改善等を呈示いたしました。

今後は、健診結果を直接に受診者に送付し、取り纏めの処理を最小限にすることとしました。また、データ処理をするにあたっては、高畠町から出される基本健診・胃がん健診・大腸がん健診の結果を別々に提供していただき、データ処理プログラムに自動的に取り込まれ、人手をかけることによるミスの発生防止を図りました。一方、健診結果を通知するためのチェックマニュアルを再整備してチェック手順を再認識し、各担当者の役割を明確にしてチェック漏れが生じないよう改善すると同時に、点検要員を増して山形大学で二重にチェックし、更に高畠町から再度点検していただくことにより、併せて三重のチェック体制をとり再発防止に努めます。

 この研究が目指す、生活習慣病について発病にかかわる遺伝子のタイプを明らかにし、体質に合ったきめ細やかなオーダーメイド医療、有効で安全な医薬品の開発を目指すことを更に推進し、研究結果を社会に還元することについて更に努力したいと考えておりますので、皆様の御理解とご協力をお願い申し上げます。


平成18年9月20日            

山形大学医学部             
21世紀COEプログラム統括委員会 
河田 純男 ( 拠 点 リ ー ダ ー) 
加藤 丈夫(拠点サブリーダー) 
山下 英俊( 副 委 員 長 ) 
嘉山 孝正 ( 委  員  長 ) 

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